Дерматологична клиника София

Дерматологична клиника  София

Лечение на псориазис

Лечението на псориазиса цели повлияване на основните болестни процеси, наблюдавани върху кожата: излющване на натрупаните люспи и намаляване на дебелината на плаките. За постигане на тези ефекти терапията се стреми да повлияе най-важните пато-генетични моменти в развитието на заболяването: забавяне на ускорения цикъл на делене на епидермалните клетки и намаляване на възпалението.

В зависимост от начина на прилагане на лекарствените средства терапията на псориазиса се разделя на три основни вида:
1.Локално лечение – чрез прилагане на различни кремове, унгвенти, лосиони и масла директно върху повърхността на кожата
2.Системно лечение чрез таблетки, приети през устата или инжекционно прилагане на лекарствените средства
3.Фототерапия – лечение с ултравиолетова светлина от естествени или изкуствени източници.

Локално лечение

Локалното лечение е един от основните начини за повлияване на проблемните процеси върху кожата, като по този начин се избягват голяма част от страничните ефекти на медикаментите при системното им приложение. Локалното лечение често се прилага самостоятелно, като при тази терапия обичайно се комбинират кремове, унгвенти и лосиони с различна активност върху отделните фази на болестния процес. Този тип терапия се прилага при лек до умерен псориазис, както и при пациенти, които имат нагласата да прилагат основно локални средства в терапията си. При умерено тежката и тежка форма на заболяването локалната терапия се комбинира с фототерапия или системно лечение.

Локалните средства за лечение на псориазис включват:

  1. Локални кортикостероиди
    Локалните кортикостероиди са мощни противовъзпалителни медикаменти, които се използват често при някои специфични форми и локализации на лек до умерен псориазис. Приложението им намалява степента на възпалението, сърбежа, лющенето и зачервяването. В зависимост от анатомичното разположение на псориатичните плаки може да се приложи различен по мощност кортикостероид. Често локалните стероиди се използват и за чувствителни на въздействието на другите локални средства зони като лице и генитални области. Друга зона, в която локалното лечение със стероидни кремове е честа практика, са дланите и ходилата. За да се намалят страничните ефекти от приложението на кортикостероидите и да се увеличи ефективността от лечението, те се прилагат за кратки срокове и се редуват с други активни медикаменти. Самолечението с кортикостероидни медикаменти не се препоръчва, защото може да доведе до сериозни странични ефекти и до влошаване на псориазиса.
  2. Аналози на витамин D3 - Calcipotriol
    Представляват синтетични форми на витамин D, които намаляват скоростта на развитие на епидермалните клетки, която е ускорена при пациентите с псориазис. Калципотриол е медикамент за локално приложение, който дълго време се прилагаше под формата на крем, унгвент и разтвор. През последните години приложението му като самостоятелен терапевтичен агент е ограничено и се прилага във фиксирана лекарствена комбинация с умерено мощен кортикостероид – бетаметазон дипропионат.Прилага се за повлияване на лек до умерен псориазис, както и при по-тежки форми в комбинация с други локални средства или фототерапия.
  3. Дитранол
    Дитранолът повлиява възпалителния процес в кожата, при което води до бързо намаляване на дебелината на плаките, премахва натрупаните по кожата люспи и я прави по-гладка. Съществуват различни схеми за приложение на дитранол. Според класическите терапии той се прилага в ниска и прогресивно повишаваща се концентрация, като се започва от 0,1% и се достига до 0,5%-0,8%. При тази схема на приложение продукта може да остане върху кожата в продължение на часове - най-често през нощните часове, когато човек спи. Друга често прилагана схема ет.нар. „пулсова схема”, при която дитранолът се прилага във високи концентрации с начална доза 1%-3% и престой до 15 мин след нанасянето му. От голямо значение за намаляване на страничните ефекти на прилагането на дитраноловата терапия е внимателното нанасяне само върху засегнатите от болестта кожни области, както и измиване на кожата от лекарственото средство след изтичане на времето за експозицията. Недоброто измиване на крема, както и престояването с него за по-дълго време, може да доведе до раздразване на кожата и изгаряне на засегнатата и незасегната от болестта кожна повърхности. Дитранолът се прилага в комбинация с други локални средства като емолиенти, кортикостероиди, катрани. В по-тежките форми се комбинира с фототерапия.
  4. Локални ретиноиди
    Локалните ретиноиди са медикаменти, които нормализират скоростта на деленето на ДНК в клетките на кожата и потискат възпалителните процеси. Тези медикаменти се използват най-често за лечение на акне и за заличаване на видимите белези на стареене на кожата. Някои от новите генерации ретиноиди са създадени специално за лечение на псориазис такъв медикамент е тазаротен. Най-честият страничен ефект от прилагането на локален ретиноид е дразненето на кожата и повишаването на чувствителността й към слънчевите лъчи. Препоръчително е приложението им да се комбинира с използването на слънцезащитни кремове. Прилагането на ароматни ретиноиди под каквато и да е лекарствена форма – локална или системна, изисква спазването на стриктна контрацепция, тъй като медикаментите могат да увредят плода и да доведат до раждане на дете с увреждания.
  5. Калциневринови инхибитори
    През последното десетилетие в дерматологичната практика навлезе нова група медикаменти с противовъзпалително действие, наречени калциневринови инхибитори. Двата представителя на тази група, които са одобрени за приложение, са такролимус и пимекролимус. Основна индикация за лечение с калциневринови инхибитори е атопичния дерматит. Съвременни проучвания, обаче, доказват, че те са ефективни и при много други заболявания на кожата с възпалителен и неинфекциозен характер, едно от които е псориазис. Калциневриновите инхибитори потискат активността на Т-клетките и така намаляват степента на възпалението на кожата. Ефектът на калциневриновите инхибитори настъпва по-бавно в сравнение с локалните кортикостероиди, но могат да бъдат прилагани по-продължително без риск от сериозни странични явления. Те са особено подходящи за специфични участъци на кожата като зоната около очите, където кортикостероидите или ретиноидите не са подходящи поради риск от раздразване? или други странични ефекти.
  6. Салицилова киселина
    Салициловата киселина е един от локалните агенти, които намират дългогодишно приложение в терапията на псориазиса. Тя предизвиква излющването на натрупаните рогови клетки и намалява значително видимите псориатични сквами (люспи). Салициловата киселина често се комбинира с други медикаменти за локално приложение. Тя може да бъде закупена като фиксирана медикаментозна комбинация, най-често с локални стероиди (напр. Elosalic ung, Diprosalic ung, Lorinden A ung и др.) или емолиенти. Салициловата киселина е една от честите съставки при екстемпоралните форми, където в зависимост от концентрацията си има десквамиращ или стабилизиращ ефект. Медикаментът се съдържа и в медицински шампоани и лосиони за скалп, които се прилагат с цел отстраняване на люспите от окосмената част на главата.
  7. Катрани
    Катраните са продукти, получени при преработката на петрола и въглищата.Те са едни от най-старите и смятани за класически средства за лечение на псориазис. Тяхната биологична функция е свързана с намаляване на десквамацията, сърбежа и възпалението на кожата. Точният им механизъм на действие не е напълно изяснен. В продължение на години в медицинската практика се наблюдаваше отдръпване от прилагането на катрани за лечение на псориазис, поради суспекциите за повишен канцерогенен риск за кожата от тази терапия. През последните години катраните са реабилитирани като терапевтично средство и днес се смята, че канцерогенният им риск е изключително нисък и не налага ограничаването на прилагането им. Основен недостатък на този медикамент е фактът, че при приложение замърсява дрехите и завивките в тъмен цвят, и има силна и неприятна миризма. В аптеките могат да се открият шампоани, кремове и масла съдържащи катран в безопасни концентрации.
  8. Хидратанти и емолиенти
    Хидратиращите  и омазняващи кремове са допълваща терапия към цялостната локална или системна терапия на псориазиса. Изключително рядко те могат да бъдат прилагани като самостоятелни лечебни средства. Те намаляват сърбежа и лющенето на кожата, неутрализират сухотата, която е чест резултат от терапията. Емолиентите на по-мазна основа са често по-ефективни в сравнение с леките кремове и лосиони.

Фототерапия (терапия със светлина)

Фототерапията е метод за лечение, при който основен агент, въздействащ върху биологичните процеси, е светлинния лъч. В практиката най-голямо приложение за целите на дерматологичната терапия имат ултравиолетовите (УВ) лъчи – от естествени или изкуствени източници.  Естествената фототерапия, т.е. дозирано излагане на действието на ултравиолетовите лъчи на слънцето, е основа на лечебен метод, известен като „таласотерапия” или морелечение. В ежедневната дерматологична практика, обаче, най-голямо значение има приложението на УВ лъчи от изкуствени източните – УВ А и УВ Б лъчи. Тази терапия рядко се прилага като самостоятелен метод. Най-често се комбинира с локални средства при по-леките форми на заболяването и със системни средства при тежките форми на болестта.   

  1. Слънчеви лъчи
       

    Ултравиолетовите лъчи са невидими за човешкото око. Под влияние на УВ лъчи активираните Т-клетки в кожата претърпяват необратими промени и загиват. По този начин, чрез своето биологично въздействие върху клетките на възпалението,  естествените УВ лъчи потискат процеса на възпалението на кожата и намаляват активността на псориазиса. Не трябва да се забравя обаче и рискът от развитие на злокачествени образувания под влияние на УВ лъчи. Ето защо фототерапията при псориазис трябва да бъде стриктно дозирана, за да се избегнат тежките странични ефекти на лечението. Друг фактор, който трябва да се има предвид е рискът от влошаване на състоянието при настъпване на изгаряне на кожата, което би се възприело като тригериращ? фактор и може да доведе до развитие на т.нар. еритродермия, т.е. до обхващане на 98-100% от кожната повърхност от болестния процес. Ето защо, макар и естествен терапевтичен подход, таласотерапията трябва да бъде прилагана предпазливо и под контрол на лекар.
  2. Фототерапия с УВ лъчи от изкуствени източници

    UVB фототерапия

    Опитът  на специалисти от различни страни от последните години показва силния противовъзпалителен ефект на УВ Б лъчи от изкуствени източници и противовъзпалителното им действие върху псориазиса. УВ Б фототерапия се нарича още широкоспекърна УВ Б и може да се ползва както при лечението на единични отделно стоящи плаки, така и при дисеминирани (разпространени) форми на псориазис. Често UVB фототерапията се съчетава с локални средства. Краткотрайните странични ефекти от приложението на УВ Б лъчите включват зачервяване, сърбеж и сухота на кожата. Приложението на емолиент може да намали степента им на проява.

Тясно спектърна УВ Б терапия (311 nm)

През последните 7-10 години се натрупаха доказателства за по-бързо настъпващ ефект на въздействие от УВ лъчи при облъчване на псориатичните плаки с УВ Б лъчи с дължина на вълната 311 nm, които се наричат УВ Б лъчи с тесен спектър. УВ Б лъчи с тесен спектър могат да се подават в кабина, при което се облъчва цялата кожна повърхност или чрез фокусирано подаване на светлинния лъч само върху третираната плака. Това дава възможност за намаляване на риска от развитие на странични ефекти от терапията върху непроменената околна кожа.

Както широкоспектърната, така и тясно спектърната УВ Б терапия може да се прилага от 2 до 5 пъти седмично при постепенно покачване на дозата на лъчите до постигане на очаквания терапевтичен ефект. Някои автори препоръчват прилагането на поддържаща доза веднъж седмично за удължаване на ремисията. Спорен остава въпросът дали този подход за поддържане на ремисията не води до неоправдано висок риск от развитие на рак на кожата.

Фото-хемотерапия ПУВА терапия (псорален + UVA )

ПУВА терапията представлява комбиниран фототерапевтичен метод, при който кожата на пациенти с псориазис се подлага на третиране с УВ А лъчи след предварително поглъщане на т.нар. псоралени. Псоралените са вещества, които повишават многократно чувствителността на кожата спрямо действието на УВ А лъчи и повишават терапевтичното им въздействие. УВ А лъчите проникват по-дълбоко в сравнение с УВ Б лъчите. ПУВА се прилага 2 или 3 пъти седмично до постигане на клинично повлияване. При взимане на решение за провеждане на ПУВА терапия трябва да се имат предвид възможните странични ефекти от нея: гадене, главоболие, парене и сърбеж на кожата. Дълготрайните нежелани ефекти са суха и сбръчкана кожа, лунички и увеличен риск от рак на кожата. ПУВА терапията не се провежда през летните месеци на годината, поради многократно повишената чувствителност на кожата и очите към естествените УВ лъчи на слънцето. При провеждане на терапия пациентите трябва да носят непрекъснато тъмни очила за максимална защита на окото от УВ лъчи от естествен произход.

Методът, при който псоралените се въвеждат в кожата не чрез поглъщане, а чрез нанасяне върху повърхността й се нарича „локална ПУВА терапия” – тя може да се извърши чрез намазване с крем или разтвор, чрез обливане на повърхността на кожата с течност, съдържаща псорален и т.н. Целта на този начин на въвеждане на продукта в кожата е намаляване на въздействието на медикамента върху организма като цяло и намаляване риска от странични въздействия.

Ексаймер лазер

Една от най-новите възможности за фототерапия на псориатични плаки е т.нар. „Ексаймер лазер”. Той представлява източник на лъч с дължина на вълната 508 nm и има биологичен ефект, сходен с този при тясновълновата УВБ терапия. Чрез лъча се третира само засегнатата кожна повърхност, а околната здрава кожа е пощадена от неблагоприятните въздействия на постоянно въздействащите УВ лъчи. Терапията с Ексаймер лазер изисква по-малък брой терапевтични процедури в сравнение с традиционната фототерапия поради по-високата и концентрирана върху определен малък участък лъч. Страничните ефекти включват зачервяване и образуване на мехури при предозиране на енергията.

Комбинирана фототерапия

Комбинирането на УВ лъчи с други лечебни средства, като вътрешно приети ретиноиди или метотрексат или външни средства, често подобрява ефективността на фототерапията. Комбинирането на различни подходи на терапия се прилага, когато фототерапията или локалната терапия не са достатъчно ефективни за овладяване на пристъпа на заболяването. Наблюденията в медицинската практика показват, че комбинирането на различните подходи в лечението на псориазиса е по-ефективно от всеки един от тях приложен самостоятелно. Това е и подход за намаляване на страничните ефекти от провежданите терапии.

Системна терапия

При тежки форми на псориазис – еритродермичен, артропатичен и др. е невъзможно да се постигне желания клиничен ефект само с помощта на локални лечебни средства и фототерапия. В тези случаи се прилага системна терапия, т.е. лечение с медикаменти приети в организма под формата на таблетки, мускулна инжекция или венозна инфузия. Поради сериозните нежелани ефекти, които могат да се развият при продължително системно лечение, тези медикаменти се прилагат за кратки периоди от време, до овладяване на пристъпите, след което се продължава с фототерапия или локална терапия като поддържащи средства. Няколко основни групи медикаменти се прилагат за системно лечение на псориазис:

Метотрексат

Метотрексатът е медикамент, приемът на който забавя скоростта на деленето на клетките в кожата и потиска възпалението. Метотрексатът се прилага като първа линия на терапия при еритродермичен, тежък плакатен или артропатичен псориазис. Това се дължи на факта, че медикаментът има добра поносимост от пациентите, сравнително рядко настъпващи странични ефекти, които могат да бъдат установени навреме при периодичен контрол на кръвните изследвания. Един от неприятните ефекти от приема на по-високи дози на медикамента е гадене, повръщане, загуба на апетит. Значително по-застрашаващи по отношение на общото състояние на организма обаче са потенциалната хепатотиксичност на медикамента и риска от обратимо потискане на функцията на костния мозък с развитие на анемия, левкопения и тромбоцитопения. Поради това при провеждане на лечение с метотрексат трябва да се провежда контрол на броя на еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите, както и на чернодробните ензими на всеки 1-2 седмици. Медикаментът се прилага веднъж седмично и при по-ниски дози до 12,5-15 mg/седмично може да бъде приеман под формата на таблетки. При по-висока дозировка 25-30 mg/седмично лечението се започва с мускулна апликация на медикамента, което намалява дискомфорта от приема му.

Ретиноиди

Ароматните ретиноиди са група медикаменти, производни на витамин А, приложението на които води до намаляване на свръх-деленето на клетките. Системни ретиноиди се прилагат при тежки форми на заболяването, при които лечението с метотрексат или комбинираната терапия не е била достатъчно ефективна. Медикаментът се прилага под формата на таблетки, които се приемат на 2 или 3 пъти през деня и се дозират според килограмите на пациента. При прием на ароматни ретиноиди трябва да се вземе предвид риска от настъпване на странични ефекти – нарушаване на метаболизма на мазнините и чернодробната функция. Един от често наблюдаваните проблеми при прием на тази група медикаменти е сухотата на кожата, водеща до сърбеж, разреждане на косата и сухота на лигавиците – устни, очна лигавица и генитална зона. Този ефект е дотолкова чест, че се приема като критерий за ефективност на терапията и винаги се следи при начало на терапията. За да се предотвратят тежките усложнения от приема на медикаментите, е необходимо проследяване на ПКК – пълна кръвна картина, чернодробни проби и липиден профил както преди началото на терапията, така и всеки месец в хода на провежданото лечение. При установяване на сериозни отклонения лечението се спира. Ароматните ретиноиди могат да доведат и до раждане на дете с увреждания поради доказания им тератогенен ефект. Ето защо е необходимо осигуряването на сигурен контрацептивен метод при провеждане на лечение при жени в родово-активна възраст.

Циклоспорин

Циклоспоринът е медикамент, който потиска активността на имунната система и има подобна на метотрексата ефективност. Прилага се както под формата на таблетки, така и като инжекционен разтвор. Подобно на други лекарства, влияещи върху имунитета на организма, той увеличава риска от инфекции. При лечение с циклоспорин се повишава риска от увреда на бъбреците  и повишаване на стойностите на кръвното налягане. От кожните странични явления при лечение с циклоспорин значително често се наблюдава повишено окосмяване и преразпределяне на мазнините в организма. Гореизброените рискове са свързани с дозата и продължителността на приема на препарата, като с увеличаването им рискът нараства.

Биологични средства (имуномодулиращи медикаменти)

Биологичните средства са нова група медикаменти, прилагани за повлияване на умерено тежки до много тежки форми на псориазис. В съвременната медицина има опит в лечението с подобни препарати и на много други възпалителни заболявания – ревматоиден артрит, възпалителни заболявания на червата – болест на Крон и др.

Биологичните средства блокират взаимодействията между определени клетки на имунната система и по този начин намаляват възпалението в организма.

Сред голямата група на биологичните средства има няколко медикамента, които се прилагат с успех за контролиране на псориазиса. Това са ustekinumab (Stelaraâ),alefacept (Ameviveâ), etanercept (Enbrelâ) и infliximab (Remicadeâ). Тези лекарства се прилагат инжекционно - венозно, интрамускулно или подкожно няколко пъти в годината. Биологичните средства, както вече беше споменато, се прилагат при умерено тежък до много тежък псориазис и при пациенти, при които няма адекватен ефект от провеждана терапия с други лекарствени средства.

Приложението на биологични средства става след задължително изследване на организма за съпътстващи инфекции. Причината за това е, че в хода на модулиране на имунитета от медикамента, може да се развие инфекция, която дълго време е съществувала в организма и е била потискана от нормалната и активна имунна реакция на организма. Най-често такива са вирусните инфекции, туберкулозата и др. Сред лимитиращите фактори за приложението на медикаментите в нашата страна трябва да бъде имана предвид стойността на терапията, която не се поема от финансиращите здравеопазването институции.

Избор на лечебна схема

Изборът на най-подходящата терапевтична схема е в зависимост от клиничната форма на заболяването, общото състояние на пациента, съпътстващите заболявания и състоянието на незасегнатата кожа. Като се имат предвид всички тези фактори и голямото многообразие от лечебни средства, дерматолозите са поставени пред необходимостта, използвайки опита си,  да подберат най-ефективната и едновременно с това  - най-безопасна за организма схема на терапия.

Въпреки многобройните терапевтични възможности лечението на псориазис е сериозно предизвикателство. Заболяването е непредсказуемо, има цикличен характер на влошаване и подобрение. Ефектът от лечението на псориазис също не може да бъде предсказан. Терапия, която постига подобрение при едни пациенти, може да бъде напълно неефективно при други.

Във всички случаи, обаче, решението за провеждане на определена терапия трябва да стане след детайлен разговор между лекаря и пациента, при което трябва да бъдат взети предвид освен формата на псориазиса и общото състояние на организма, и множество социални фактори – възможност за финансиране на лечението, възможност за отсъствие от работа, провеждане на лечебната схема в амбулаторни условия (т.е. без прекъсване на работния процес).