Дерматологична клиника София

Дерматологична клиника  София

Кожни промени при разширени вени

Появата на хронични язви на долните крайници е резултат от нарушени клетъчни механизми на заздравяване на раните, тяхното развитие е свързано с значителна болезненост и социален дискомфорт.

Различни заболявания биха могли да причинят хронични язви на долните крайници – заболявания на вените, артериите, в резултат от микроциркулационни нарушения при диабет, възпаления на съдовите стени (васкулити), хематологични и имунологични заболявания, инфекции и др.

Най-често, хроничните язви на долни крайници са предизвикани от заболявания на вените, артериите и нервите (невропатия) или от тяхната комбинация. В 80% от случаите на хронични язви на долни крайници причината е прогресирала хронична, венозна недостатъчност. Липсващо заздравяване за период от 2 месеца се приема за граничен, при който повечето венозни язви се приемат за хронични. За да се постави диагнозата хронична язва, важен е не само продължителността на липсващо заздравяване, но и множеството допълнителни фактори, които блокират оздравителните процеси в кожата. Всички те водят до нарушения в тъканното кръвоснабдяване с последващо нарушено снабдяване на кожата с кислород и метаболити, некроза на кожата и появата на язва.

Венозни язви

Най-честата причина за възникването на венозните улкуси е хроничната венозна недостатъчност. Точните механизми за развитието на язвите не са напълно проучени, като съществуват множество, различни хипотези. Установено е, че основна причина за развитие на язвите е хронично повишеното налягане на венозната кръв в долните крайници, резултат от увреждане на клапния апарат на вените.

Характерно за анатомията на вените на долните крайници (повърхностни и дълбоки) е наличие на клапи, чиято функция е осигуряване на еднопосочен ток на венозната кръв в тези области – от краката към сърцето, преодолявайки силите на земното притегляне. Всички фактори, които възпрепятстват функцията на венозния, клапен апарат (тромбоза на вените и др.) биха довели до задържане на кръвта в най-долните части на краката особено при продължителен престой в изправено или седнало положение. Това води до формиране на отоците около глезените, както и субективно усещане за тежест в краката в края на деня. Важно е, тези отоци да бъдат разграничени от отоците, съпровождащи заболяванията на сърдечно-съдовата система, бъбреците и черния дроб. От значение за прогресията на заболяването е и обездвижването на пациента при водене на заседнал начин на живот, наднормените килограми и др. Активната работа на мускулите на долните крайници подпомагат изтласкването на кръвта към тялото. Ето защо, важно условие за успешното лечение на заболяването е поддържането на оптимална физическа активност у пациента.

Хроничната венозна недостатъчност е заболяване с хроничен ход, което води до характерни промени в кожата на долните крайници. Разпознаването на тези характерни белези определят стадия на заболяването, от което зависи и лечението. Ранни белези на заболяването са споменатите отоци, които са най-изразени вечер и липсват сутрин, след ставане от сън (хоризонталното положение на тялото не позволява задържане на кръвта в краката). Наблюдават се и силно разширени, синкави кръвоносни около глезените на засегнатия крайник. С напредване на заболяването се появяват червеникаво-кафяви петна по кожата долните части на краката. Появата на петната често се предшества от възпаление, сърбеж на кожата в споменатите области, което се влошава при евентуални опити на пациента за самолечение. Появата на тази екземна реакция е резултат от увеличената чувствителност на кожата в засегнатите области. В нередки случаи, екземната реакция обхваща кожата на цялото тяло – автосенцибилизационен дерматит, чието лечение често изисква болнична обстановка.

Прогресията на заболяването води до уплътняване и кафеникаво оцветяване на кожата около глезените – липодерматосклероза. На този етап се наблюдава и намаляване на кръвоносните съдове в кожата, пациентите наблюдават появата на петънца с порцеланово бял цвят, заобиколени от разширени кръвоносни съдове. Често, дори и най-лекото травмиране на кожата на този етап води до развитието на хронична венозна язва.

Най-често, язвите са разположени по кожата около глезените, имат неправилна форма, дъната им са покрити с жълтеникаво-белезникав налеп, а ръбовете им са надигнати. Ако не се проведе лечение, вероятността за спонтанно оздравяване е малка. В повечето случаи язвите постепенно се увеличават, като могат да обхванат цялата обиколка на крака. Увеличеното венозно налягане в засегнатия крайник води до значително натичане на лимфа от язвата, което е и предпоставка на развитието на инфекции. Протичането на заболяването се усложнява значително при наличие на съпътстващи заболявания у пациента: хронична артериална недостатъчност, диабет, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност и др.

Лечение

Лечението на венозни язви е предизвикателство за лекаря и пациента, поради недостатъчно добре проучените нарушения в механизмите на оздравителния процес при хроничните язви. Изборът на конкретен вид лечение се определя от стадия на заболяването, както и на общото физическо състояние на пациента.

Основна цели на терапията са: на първо място намаляване на венозното налягане в засегнатия крайник, успокояване на възпалението на кожата, създаване на подходяща среда в язвата, която да подпомогне нейното затваряне. Трябва да се отбележи, че основен терапевтичен метод за постигането на тези цели е използването на компресивна превръзка.

Еласто-компресивна превръзка (компресионна терапия)

Прилагането на оптимална еласто-компресивна превръзка (специални еластични бинтове, еластични чорапи) цели блокиране на основния патогенетичен механизъм за формирането на хроничните, венозни рани – увеличеното венозно налягане.

Това се постига чрез прилагането на външно налягане върху крайника, което не позволява задълбочаване на застоя на кръвта в крака. Положителният ефект от лечението с еласто-компресивна превръзка се увеличава значително с увеличаване на физическата активност на пациента. Множество проведени проучвания показват, че нито един метод за лечение на хроничните, венозни язви на долните крайници не би бил успешен ако не се комбинира с компресионна терапия.

Важно условие за избор на оптимална еласто-компресивна превръзка е предварително измерване на т. нар. индекс ръка/глезен чрез Доплеров апарат. Този индекс определя степента на индивиуална, безопасна компресия, която може да приложи лекуващият лекар при всеки пациент без да се стигне до допълнително влошаване на тъканното кръвоснабдяване.

Инфекция

Важно условие за бързо заздравяване на хроничния венозен улкус е своевременното лечение на евентуално насложена бактериална инфекция. Основни клинични белези на инфектиран улкус са: зачервяване и оток на околната кожа, обилно натичане на течност с неприятна миризма от язвата, покриване на дъното на язвата с жълтеникаво-зеленикав налеп.

Антибиотичната терапия в тези случаи започва с микробиологично изследване, чиято цел да идентифицира микробния причинител, както и групата антибиотици, към които той е чувствителен.

Лечение на екземната реакция на околната кожа

Много са факторите, които предизвикват появата на възпаление на кожата около хроничната язва. Най-често, възпалението е резултат от свръхчувствителност към локално приложени медикаменти, като и дразнене на кожата от непрекъснатото натичане на течност от язвата.

Лечението се провежда със слаби кортикостероидни препарати, омазняващи кремове и използването на синтетични сапуни за тоалет, които не изсушават кожата.

Почистване на налепа от дъното на язвата (дебридман)

Образуването на налеп по дъното на язвите е фактор, който възпрепятства процеса на заздравяване. Премахването на налепа се постига чрез два метода: чрез локалното приложение на ензимни препарати и механично ( кюртиране на язвеното дъно след локално обезболяване с обезболяващ крем).

Превръзки

Съществуват различни и най-разнообразни типове превръзки, които се прилагат директно върху язвата и чиято основна цел е абсорбирането на язвения ексудат и поддържането на оптимална за зарастване на язвата влажна среда.

Медикаментозна терапия

Прилагането на самостоятелна медикаментозна терапия има ограничен ефект при лечението на венозните язви. Успешната терапия изисква тяхното комбиниране с еласто-компресивна превръзка. Използват се групи медикаменти, най-често от растителен произход, които увеличават тонуса на съдовата стена.

Какво трябва да се вземе предвид при лечение на хронична рана?

  1. Повечето язви на долните крайници са резултат от заболявания на вените, артериите и нервите, като и от тяхната комбининация
  2. Детайлното запознаване със заболяването на пациента, както и внимателният клиничен преглед са ключови фактори за успешното лечение на язвите на долния крайник
  3. Еласто-компресивната терапия е основен метод за лечение на хроничните, венозни язви
  4. Лечението на язвите във влажна среда е по-успешно от оставянето им “да дишат”
  5. Механичното и/или ензимно почистване на язвеното дъно е важен етап от успешното лечение на хроничните язви на долен крайник